Embolização das Hemorróidas
Qual é o tratamento médico das hemorróidas?
As opções de tratamento médico incluem comprimidos à base de flavonóides, que são substâncias venotrópicas (que levam a que as hemorróidas reduzam um pouco de dimensões), providenciando alguma alívio sintomático. Os flavonóides mais usados incluem diosmina, troxerutina e hesperidina.
Existem ainda, pomadas para uso tópico com base em vasodilatadores, anti-inflamatórios e analgésicos contendo nifedipina ou dobesilato de cálcio.
Nas crises agudas de hemorróidas (trombose, dor ou hemorragia) estes medicamentos têm demonstrado alguma eficácia no alívio sintomático.
Qual é o tratamento médico das hemorróidas?
As opções de tratamento médico incluem comprimidos à base de flavonóides, que são substâncias venotrópicas (que levam a que as hemorróidas reduzam um pouco de dimensões), providenciando alguma alívio sintomático. Os flavonóides mais usados incluem diosmina, troxerutina e hesperidina.
Existem ainda, pomadas para uso tópico com base em vasodilatadores, anti-inflamatórios e analgésicos contendo nifedipina ou dobesilato de cálcio.
Nas crises agudas de hemorróidas (trombose, dor ou hemorragia) estes medicamentos têm demonstrado alguma eficácia no alívio sintomático.
O tratamento invasivo
Existem dois grandes tipos de tratamentos para as hemorróidas:
- laqueação elástica ± esclerose das hemorróidas, geralmente de 1ª linha, realizado por gastrenterologistas nas hemorróidas internas Grau I-III.
- cirurgia, geralmente realizado por cirurgiões especializados; no tratamento de hemorróidas Grau IV e alguns casos Grau III e nas externas gravemente sintomáticas ou nos doentes que persistem com sintomas após o tratamento por laqueação elástica.
A laqueação elástica das hemorróidas é geralmente a primeira opção terapêutica, pois é realizada em ambulatório, indolor e bastante eficaz. Pode ser realizada a esclerose das hemorróidas na mesma sessão da laqueação. Geralmente está indicada para as hemorróidas Grau I-III. Consiste na laqueação com uns elásticos dos pedículos da hemorróida, adjacente à parede do ânus, “estrangulando” a hemorróida, que assim fica no interior do ânus, trombosada, deixando de sangrar e reduzindo de tamanho.
Existem duas opções de cirurgia: 1. mucosectomia circular anorretal (operação de Longo); 2. hemorroidectomia excisional. Na mucosectomia circular anorretal é realizado uma incisão circular acima do ânus e são colocados uns agrafos que permitem remover parte da mucosa e hemorróidas, bem como elevar toda a mucosa anal e assim comprimir e elevar as hemorróidas (hemorroidopexia com agrafos circulares). Desta forma, é reduzido o prolapso hemorroidário, com alívio sintomático, sem necessidade de utilizar um bisturi, nem realizar incisões cutâneas. Nesta intervenção é, ainda, efectuada uma desvascularização hemorroidária trans-anal ao laquear os ramos arteriais da transição ano-rectal.
A hemorroidectomia excisional é realizada com um bisturi que permite remover cirurgicamente toda a hemorróida. Se for realizado um encerramento do plano cutâneo é denominada de fechada (Ferguson), se for deixada por encerrar a ferida cirúrgica é denominada aberta (Milligan-Morgan).
Estas opções acarretam uma recuperação pós-operatória mais dolorosa e mais prolongada quando comparadas com a mucosectomia circular anorretal, que pode ser feita em ambulatório. A hemorroidectomia é mais eficaz nas hemorróidas externa graves ou nas Grau IV graves.
Laqueação elástica
Hemorroidectomia excisional
Mucosectomia circular anorretal
O tratamento inovador – a Embolização Arterial
Há uns anos foi proposto que a desvascularização hemorroidária trans-anal guiada por Doppler pudesse ajudar a tratar as hemorróidas. Neste procedimento é feita uma laqueação ou obstrução dos ramos arteriais da transição ano-rectal, eliminando a vascularização arterial das almofadas hemorroidárias. Desta forma, leva a uma redução das dimensões e das hemorragias secundárias às hemorróidas.
Este processo levou ao surgimento de uma nova forma de tratamento das hemorróidas – a embolização arterial. A embolização arterial é um tratamento efectuado em muitos contextos diferentes desde a década de 1970, para tratar tumores hipervasculares ou focos de hemorragia.
Em 2014 foram publicados os primeiros casos de embolização arterial no tratamento das hemorróidas. Desde então já dezenas de estudos foram publicados um pouco por todo o mundo a demonstrar a segurança e eficácia da embolização arterial no tratamento das hemorróidas.¹
O tratamento inovador – a Embolização Arterial
Há uns anos foi proposto que a desvascularização hemorroidária trans-anal guiada por Doppler pudesse ajudar a tratar as hemorróidas. Neste procedimento é feita uma laqueação ou obstrução dos ramos arteriais da transição ano-rectal, eliminando a vascularização arterial das almofadas hemorroidárias. Desta forma, leva a uma redução das dimensões e das hemorragias secundárias às hemorróidas.
Este processo levou ao surgimento de uma nova forma de tratamento das hemorróidas – a embolização arterial. A embolização arterial é um tratamento efectuado em muitos contextos diferentes desde a década de 1970, para tratar tumores hipervasculares ou focos de hemorragia.
Em 2014 foram publicados os primeiros casos de embolização arterial no tratamento das hemorróidas. Desde então já dezenas de estudos foram publicados um pouco por todo o mundo a demonstrar a segurança e eficácia da embolização arterial no tratamento das hemorróidas.¹
Como funciona a embolização arterial no tratamento das hemorróidas?
Trata-se de um tratamento usual de embolização arterial. O seu objectivo é interromper parcialmente a circulação sanguínea que irriga as hemorróidas, permitindo um alívio da sintomatologia rectal, sobretudo da hemorragia.
É uma técnica minimamente invasiva, realizada sob anestesia local, sem dor e em regime ambulatório e sem perda de sangue. Efetua-se um pequeno orifício de 1.5 mm de diâmetro na virilha ou no pulso, através do qual se coloca um fino tubo plástico, o cateter. Mediante monitorização por um aparelho de raios X digital sofisticado de angiografia, o cateter é dirigido para as artérias rectais superiores.
São realizadas umas aquisições de imagens (angiografias), antes da embolização, para certificar a correcta localização.
Partículas embolizantes de pequenas dimensões, como grãos de areia, e espiras metálicas (coils) são então injectadas nas artérias rectais, entupindo parte dos ramos que irrigam as hemorróidas. Após a embolização é repetida a angiografia para confirmar a correcta oclusão dos ramos rectais que vascularizam as hemorróidas. A técnica dura geralmente 1 hora, estando o doente consciente e podendo mesmo visualizar o tratamento no monitor de televisão.
Completada a embolização, retira-se o cateter, efectua-se compressão manual durante cerca de 10 minutos e coloca-se um pequeno penso compressivo, que deve ser mantido até à manhã seguinte. Duas horas após a embolização, o doente já se pode levantar do seu leito e deslocar-se para urinar ou evacuar. O internamento dura apenas algumas horas e habitualmente tem alta no mesmo dia. Não afecta o normal padrão de evacuação.
Imagens de uma arteriografia antes (A) e depois (B; C) de embolizar as artérias rectais com espiras metálicas (seta). A hipervascularização dos plexos hemorroidários é visível antes da embolização (A), desaparecendo após a embolização (C).
Perguntas Frequentes.
Não é precisa nenhuma preparação prévia. No dia do tratamento é aconselhável um pequeno almoço ligeiro.
É uma recuperação imediata, sem dor na maioria dos casos. Permite que o tratamento seja feito em ambulatório, ou seja, o doente pode dar entrada e sair do Hospital no mesmo dia.
O tratamento por embolização arterial no tratamento das hemorróidas é bastante seguro, sem complicações major. Após a embolização poderá haver ligeira dor, sangramento, peso pélvico/rectal e falsas vontades mas que são auto-limitados e que cedem à analgesia.
Poderá haver pequenas fissuras ou úlceras mucosas superficiais na avaliação endoscópica subsequente, mas que geralmente não tem tradução clínica ou sintomática e que resolvem espontaneamente após algumas semanas.
Um estudo de revisão e meta-análise avaliou 13 estudos em 381 doentes com hemorróidas tratadas por embolização arterial. A embolização arterial é eficaz na redução da hemorragia e da dor, levando a uma melhoria da qualidade de vida. Não permite reduzir o grau de prolapso das hemorróidas.
A taxa de sucesso técnico é quase 100% uma vez que é um procedimento relativamente fácil de executar. Contudo, a taxa de sucesso clínico ronda os 82% (melhoria de 2 pontos ou mais num dos questionários utilizados). A taxa de recidiva da hemorragia e de necessidade de repetir intervenções foi de 16%.
O seguimento deve ser feito aos 3 meses e 12 meses após a embolização e depois anualmente, com avaliação endoscópica e preenchimento dos questionários. ²
Os melhores candidatos à embolização arterial no tratamento das hemorróidas são os doentes com hemorróidas Grau II ou III com hemorragia – rectorragia. No grau IV, os doentes não candidatos à cirurgia por contra-indicações clínicas e com hemorragia, a embolização também poderá ser considerada.
Os casos menos graves Grau I, sem hemorragia, a embolização poderá ser menos eficaz. Nas hemorróidas externas e nas hemorróidas trombosadas não está indicada a embolização. A embolização é eficaz no tratamento da hemorragia/rectorragia, mas não no tratamento do prolapso, pelo que as hemorróidas Grau IV são preferencialmente tratadas cirurgicamente.
Todos os doentes devem ser avaliados inicialmente por um gastrenterologista e/ou por um cirurgião especializado. O tratamento endoscópico com laqueação elástica ± escleroterapia das hemorróidas é a abordagem de 1ª linha na maioria das situações. A embolização arterial poderá ser considerada quando a laqueação elástica ± escleroterapia das hemorróidas é ineficaz ou quando há persistência/recidiva da hemorragia/rectorragia, de forma a evitar ou adiar a cirurgia.
A embolização arterial não substitui a cirurgia no tratamento do prolapso ou das hemorróidas graves Grau III ou IV, onde a cirurgia permanece o único tratamento eficaz. A embolização arterial no tratamento das hemorróidas surge como mais uma opção minimamente invasiva, complementar à laqueação elástica ± escleroterapia, nos doentes em que a cirurgia ainda não esteja indicada ou não possa ser realizada.
A avaliação é essencialmente clínica e endoscópica. Deverá ser confirmada por endoscopia a presença de hemorróidas e a respectiva classificação de Grau I-IV.
Posteriormente basta uma avaliação clínica e o preenchimento de questionários para quantificação da severidade dos sintomas e impacto na qualidade de vida. Devem ser realizadas umas análises de sangue para avaliar a existência de anemia ou redução dos níveis de ferro nos casos de hemorragia.
- Vidal V, Louis G, Bartoli JM, Sielezneff I. Embolization of the hemorrhoidal arteries (the emborrhoid technique): a new concept and challenge for interventional radiology. Diagn Interv Imaging 2014;95(3):307–315.
- Nguyenhuy M, Xu Y, Kok HK, et al. Clinical Outcomes Following Rectal Artery Embolisation for the Treatment of Internal Haemorrhoids: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022 Sep;45(9):1351-1361.
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